申請書類一覧

保険証

健康保険被保険者証紛失届・毀損届再交付申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
登録事項変更(訂正)届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
健康保険被保険者証滅失・回収不能届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
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資格

被保険者資格証明書 書類(PDF)
健康保険被保険者資格取得届 書類(PDF)
健康保険被保険者資格喪失届 書類(PDF)
健康保険被扶養者(異動)届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
被扶養者認定現況届
(配偶者、子・他、別居)
書類(PDF) 記入見本(PDF)
介護保険適用除外該当・非該当届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
健康保険任意継続資格取得申請書 書類(PDF)
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病気・ケガ

療養費・療養費付加金支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
海外療養費・療養費付加金支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
健康保険限度額適用認定証交付申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
健康保険限度額適用・標準負担額減額申請書 健保組合に請求願います
高額医療費貸付申込書 健保組合に請求願います
診療内容明細書
(様式A・様式B・海外療養費 日本語翻訳)
書類(PDF)
診療内容明細書(歯科) 書類(PDF)
移送承認申請書(届) 健保組合に請求願います
第三者の行為による傷病届 健保組合に請求願います
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慶弔

出産手当金・出産手当金付加金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書(直接支払制度用) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書(直接支払制度を利用しない用) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
健康保険産前産後休業取得者申出書
(新規・延長・終了)
書類(PDF)
健康保険育児休業取得者申出書
(新規・延長・終了)
書類(PDF)
埋葬料(費)・埋葬料付加金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
出産費資金貸付申込書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
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疾病予防

疾病予防補助金請求書
(ドック・がん検診、乳がん検診、子宮がん検診用)
書類(PDF) 記入見本(PDF)
疾病予防補助金請求書
(インフルエンザ予防接種用)
書類(PDF) 記入見本(PDF)
疾病予防補助金請求書
(家族健康診断・任意継続者健康診断用)
書類(PDF) 記入見本(PDF)
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