高額な医療費がかかるとき

「健康保険限度額適用認定証」をご利用ください 健保組合に申請が必要です

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医療機関等の窓口での支払いが高額な負担となった場合は、自己負担限度額(下表参照)を超えて支払った分が後日「高額療養費」として健保組合から払い戻されます。しかし、医療費の支払いが高額になると見込まれる場合は、事前に「健康保険限度額適用認定証」を用意しておくと便利です。保険証とともに医療機関の窓口に提示すると、窓口での支払いを自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができるからです。これを高額療養費の現物給付化といいます。入院のほか、外来診療および調剤薬局についても利用できます。

申請手続き

申請~交付

「健康保険限度額適用認定証交付申請書」を健保組合へ直接または会社の健保担当者へ提出してください。会社の担当者へ提出された場合、担当者を経由して健保組合へ届けられます。申請書受理後、「健康保険限度額適用認定証」を交付します。

提示

交付を受けた「健康保険限度額適用認定証」は、医療機関の窓口に保険証といっしょに必ず提示してください。

提示を受けた医療機関は、同認定証で受診者の所得区分を確認します。(所得区分により自己負担限度額がかわります)

留意事項

  • 同認定証は、保険医療機関(入院・外来)、保険薬局で利用できますが、入院時の食事代負担額や保険適用とならない差額ベッド代などは対象外となります。
  • 同認定証の有効期限は、申請書を受け付けた日の属する月の1日から最長で1年間となります。期限が過ぎたら必ず健保組合に返却してください。期限内であっても、使用しない場合は同様に返却してください。
  • 期限到来後も引き続き利用する場合は、更新の申請が必要です。
  • 70歳以上75歳未満で所得区分が一般、現役並み所得の方は「高齢受給者証」を提示することによって、自己負担限度額までの支払いとなります。
  • 被保険者が低所得者に該当する場合は、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。(非課税証明書を添付)

高額な医療費がかかったとき

自己負担額が一定額を超えたときは払い戻しがあります健保組合への申請は不要です

医療機関等の窓口での支払が高額な負担となった場合(健康保険限度額適用認定証の提示がなかった場合)は、自己負担限度額(下表参照)を超えて支払った分が、後日「高額療養費」として健保組合から払い戻されます。

この場合、当健保組合は「自動払方式」にて高額療養費を支給しておりますので、被保険者からの申請は必要ありません。ただし、医療機関からの請求に基づき支給額を決定するため、支給までに受診から3ヵ月以上要します。個々の支給額については、健康保険給付金等明細書をご確認ください。支給方法については、事業所により異なりますので、会社担当者にご確認ください。

なお、高額療養費の支給が診療月以前12ヵ月以内に4回以上あったときは、4回目からは限度額が下がり、自己負担額を軽減します。(下表参照

医療費の自己負担額は世帯で合算できます

同一世帯で同一月に21,000円を超える自己負担額が2件以上生じたときは、自己負担額は世帯で合算することができ、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は後日「合算高額療養費」として健保組合から払い戻されます。(高齢受給者である70~74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算制度」もあります。

高額医療費貸付制度について

高額な医療費がかかったとき「健康保険限度額適用認定証」の交付を受けていなかった場合は、高額療養費として後日健保組合から払い戻しがありますが、診療月から約3ヵ月間待たなければなりません。このことから、当健保組合では、高額療養費の支給を受けることが見込まれる方、または1医療機関1診療科において1ヵ月当たり10万円を超える請求を受けている方に対し、当面の医療費の支払いに充てる資金として、無利子で「保険給付の対象となる自己負担額の8割相当額」の貸付を行う「高額医療費貸付制度」を設けております。高額医療費の貸付を希望する場合は、事前に健保組合までご相談ください。

医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

70歳未満の人
月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

70~74歳の人
月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

当健康保険組合の付加給付金

一部負担還元金
自己負担額(1ヵ月1件ごと。高額療養費は除く)から25,000円と100円未満の端数を控除した額。
家族療養費付加金
自己負担額(1ヵ月1件ごと。高額療養費は除く)から25,000円と100円未満の端数を控除した額。
合算高額療養費付加金
自己負担額の合計額(合算高額療養費は除く)から1件につき25,000円と100円未満の端数を控除した額。

千円未満不支給

申請書類はこちら

健康保険限度額適用認定証交付申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
健康保険限度額適用・標準負担額減額申請書 健保組合に請求願います
高額医療費貸付申込書 健保組合に請求願います
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